Kamis, 07 Juni 2012

Askep Dyspepsia ( Sindrom Dyspepsia )


DYSPEPSIA



A.      Konsep  Dasar Penyakit

1.Pengertian
Dyspepsia adalah kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. (Arif Mansjoer, dkk, 1999). Dyspepsia dapat juga didefinisikan sebagai kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak baik episodic, atau persisten yang diduga berasal dari saluran makanan bagian atas (Kelompok Studi Helicobakter Pilori Indonesia, 1996). Dispepsia juga diartikan untuk menjelaskan sejumlah gejala yang umumnya dirasakan sebagai gangguan perut bagian atas dan sering disertai dengan kurangnya asupan makanan (Prof. Dr. Ahmad H. Asdie Sp. Pd, 1999).
2.Anatomi dan Fisiologi
    Lambung merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian  atas fundus uteri berhubungan dengan  esofagus melalui orifisium pilorik, terletak di bawah diafragma di depan pankreas dan limpa, menempel di sebelah kiri fundus uteri.    
a.    Bagian lambung terdiri dari :
1)        Fundus Ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak di sebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh berisi gas.
2)        Korpus Ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor. 
3)        Antrum Pilorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk spinkter pilorus.
4)        Kurvatura Minor, terdapat di sebelah kanan lambung terbentang dari osteum kardiak sampai ke pilorus.
5)        Kurvatura Mayor, lebih panjang dari   kurvatura  minor terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli                          menuju ke kanan sampai  ke pilorus inferior. Ligamentum gastro lienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa.
6)        Osteum Kardiakum, merupakan tempat dimana esopagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik.
b.    Susunan Lapisan  
Susunan lapisan dari dalam keluar, terdiri dari :
1)        Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini dikosongkan, lapisan ini akan  berlipat-lipat yang disebut rugae.
2)        Lapisan otot  melingkar (muskulus aurikularis).
3)        Lapisan otot  miring (muskulus oblingus).
4)        Lapisan otot panjang (muskulus  longitudinal).
5)        Lapisan jaringan ikat/serosa (peritonium).
Hubungan antara pilorus terdapat  spinkter pilorus.   
c.    Fungsi Lambung
Ada dua fungsi lambung, yaitu :
1)        Fungsi Motorik.
a)        Fungsi reservoir.
b)        Menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit  dicernakan dan bergerak pada saluran cerna.
c)        Fungsi mencampur.
d)       Memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung.
e)        Fungsi pengosongan lambung.
f)         Diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi oleh          viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, serta oleh emosi,  obat-obatan, dan kerja.
2)        Fungsi pencernaan dan sekresi.
a)        Pencernaan protein oleh pepsin dan HCl dimulai disini, pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung kecil peranannya.
b)        Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan antrum, alkalinisasi antrum, dan rangsang vagus.  Hormon Gastrin diproduksi oleh sel G yang terletak pada daerah pilorus lambung.
c)        Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal. Kekurangan faktor intrinsik akan menyebabkan anemia pernisiosa.
d)       Sekresi mukus membentuk selubung yang melindungi lambung serta  berfungsi sebagai pelumas,  sehingga makanan lebih mudah diangkut.
3. Etiologi
a.    Dispepsia organik.
Dispepsia ini apabila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.
1)        Ulkus peptic kronik (ulkus ventrikuli, ilkus duodeni).
2)        Gastro-oesophageal refluk disease (GORD), dengan atau tanpa esofagitis.
3)        Obat : Aspirin.
4)        Kolelitiasis simtomatik.
5)        Pankreatitis kronik.
6)        Ganggan metabolik (uremia, hiperkalsemia, gastroparesis DM).
7)        Keganasan (gaster, pankreas, kolon).
8)        Insufisiensi vaskula mesentrikus.
9)        Nyeri dinding perut.
b.    Disepsia nonorganik  atau dispepsia fungsional, atau dispepsia nonulkus (DNU).
Dispepsia ini  bila tidak  jelas penyebabnya.
1)        Disfungsi sensorik-motorik gastroduodenum.
2)        Gastroparesis idiopatik/hipomotilitas antrum.
3)        Disritmia gaster.
4)        Hipersensitivitas gaster/duodenum.
5)        Factor psikososial.
6)        Gastritis H. pylori.
7)        Idiopatik.
4. Patofisiologi
Menurut dr. Wewen Siswanto (1999), patofisiologi Dyspepsia Non Ulkus masih sedikit diketahui, beberapa faktor berikut mungkin berperan penting (multifaktorial) :
a.    Abnormalitas Motorik Gaster
Dengan Studi Scintigrapic Nuklear dibuktikan lebih dari 50 %klien Dyspepsia Non Ulkus mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam gaster. Demikian pula pada studi Monometrik  didapatkan gangguan mobilitas antrum post prandial, tetapi hubungan antara kelainan tersebut dengan gejala dyspepsia tidak jelas.
Penelitian akhir menunjukkan bahwa fundus gaster yang “kaku” bertanggung jawab terhadap dyspepsia. Pada keadaan normal seharusnya fundus relaksasi, baik saat mencerna makanan maupun bila terjadi distensi duodenum. Pengosongan makanan bertahap dari korpus gaster menujuke bagian fundus dan duodenum diatur oleh refleks fagal. Pada beberapa pasien Dyspepsia Non Ulkus, refleks ini tidak berfungsi dengan baik sehingga pengisian bagian antrum terlalu cepat.
b.    Perubahan Sensitivitas Gaster
Lebih dari 50 % pasien Dyspepsia Non Ulkus menunjukkan sensitivitas terhadap distensi gaster ayau intestinunm, oleh karena itu mungkin akibat : makanan yang sudikit mengiritasi seperti makanan pedas, distensi udara, gangguan kontraksi gaster intestinum atau distensi dini bagian antrum post prandial dapat menginduksi nyeri bagian ini.
c.    Psikosomatis (Faktor Psiko Sosial)
Emosi, intelegensi dan kepribadian sangat berpengaruh terhadap cara manusia menyelesaikan konfliknya. Bila konflik tidak teratasi akan menimbulkan stres psikis dan selanjutnya bisa menimbulkan gangguan somatic baik gangguan fungsional maupun organik.
5. Tanda dan Gejala
    Didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi   dispepsia  menjadi 3 tipe :
a.    Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :
1)        Nyeri epigastrium terlokalisasi.
2)        Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
3)        Nyeri saat lapar.
4)        Nyeri episodik.
b.    Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :
1)        Mudah kenyang.
2)        Perut cepat terasa penuh saat makan.
3)        Mual.
4)        Muntah.
5)        Upper abdominal bloating.
6)        Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
c.    Dispepsia non spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas).
Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.
6.   Pemeriksaan Diagnostik
a.    Radiologi  yaitu, OMD dengan kontras ganda.
b.    Serologi Helicobacer pylori.
c.    Urea breath test (belum tersedia di Indonesia).
d.   Endoskopi  :
1)        CLO (rapid urea test).
2)        Patologi anatomi.
3)        Kultur miroorganisme (MO) jaringan.
4)        PCR (polmerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.
7.   Pengobatan.
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :
a.    Antasid   20-150 ml/hari.
Antasid akan menetralisir  sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya teradapat dalam antasid antara lain Na, Bicarbonat dan Mg Trisilat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis (untuk mengurangi rasa nyaman).
b.    Antikolinergik.
Obat yang agak selektif  yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43 %. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.
c.    Antagonis resepor H2.
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan ini antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan  famotidin.
d.   Penghambat pompa asam.
Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah ameperazol,  lansoprazol, dan pantoprazol.
e.    Sitoprotektif.
Prostaglandin sintetik  seperti miroprostol  (PGE1) dan enprostil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.


f.     Golongan  prokinetik.
Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, dompeidon, dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah  refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

B.       Konsep dasar proses keperawatan

Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan oleh seorang perawat kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan dengan menggunakan proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan yang dilandasi etika keperawatan dalam lingkup wewenang  serta tanggung jawab keperawatan.
Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Gebbie & Lavin, 1974).
Di dalam melaksanakan proses keperawatan, perawat harus mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, keterampilan teknikal, dan keterampilan interpersonal.
1.    Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses asuhan keperawatan yang memberikan gambaran tentang kondisi klien yang nantinya dapat membantu dalam mengidentifikasikan status kesehatan klien, pola pertahanan klien, kekuatan dan kebutuhan klien serta penegakan diagnosa keperawatan.
Pengkajian meliputi tiga tahap utama, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan atau pengorganisasian data, serta menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1997).
Pada tahap ini, pengumpulan data dapat diperoleh dengan beberapa cara, antara lain studi literatur, observasi, anamnese/wawancara, serta pemeriksaan fisik. Studi literatur  dilakukan dengan mempelajari sumber kepustakaan yang ada. Observasi dilakukan dengan mengumpulkan data yang diperoleh melalui cara pengamatan tentang kondisi klien. Anamnese adalah cara pengumpulan data melalui tanya jawab dengan klien, keluarga, maupun dengan tim medis lain.  Sedangkan pemeriksaan fisik adalah cara pengumpulan data melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Menurut Tucker, pengkajian pada klien dengan Dyspepsia adalah sebagai berikut :
a.    Keluhan utama
Nyeri/pedih pada daerah epigastrium di samping atas dan bagian samping dada depan epigastrium, mual, muntah, dan tidak ada nafsu makan.
b.                                                                        Riwayat kesehatan masa lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stres psikologis dan riwayat mengkonsumsi alkohol.

c.                                                                        Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain yang juga pernah menderita penyakit yang sama.
d.                                                                       Pola aktivitas
Kebiasaan makan yang kurang teratur, mengkonsumsi makanan/minuman  yang merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah sakit.
e.                                                                        Aspek psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan teman, keluarga, kerabat, dan adanya stresor yang sedang dialami klien.
f.                                                                         Aspek ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan tempat tinggal.
g.                                                                        Pemeriksaan fisik
1)   Inspeksi
Klien tampak kesakitan, berat badan menurun, kelemahan, cemas, mata merah dan cekung karena kurang istirahat dan tidur.
2)   Palpasi
Nyeri tekan pada daerah epigastrium, turgor kulit menurun karena sering muntah.
3)   Auskultasi
Peristaltik sangat lambat dan hampir tidak terdengar (kurang dari lima kali permenit).
4)   Perkusi
Pekak karena meningkatnya produksi HCl dan perdarahan akibat perlukaan.
h.                                                                        Laboratorium
Dilakukan analisa cairan lambung.
1)   Endoskopi
2)   Pemeriksaan diagnostik
Feses ada darah (melena) jika terjadi perdarahan, terjadi peningkatan asam lambung yang dapat menyebabkan mual dan muntah.
2.    Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dibuat setelah dilakukan analisa dari data-data yang terkumpul.  Pada tahap ini merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang berorientasi pada kebutuhan dasar manusia berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, serta memperlihatkan respon individu/klien terhadap penyakit atau kondisi yang dialaminya.
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/proses kehidupan yang potensial dan aktual. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (Carpenito, 1998).
Pada klien dengan Dyspepsia ditemukan tiga masalah keperawatan (Tucker dan Carpenito, 1983), yaitu :
a.    Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual/muntah.
b.    Nyeri berhubungan dengan iritasi dan diserupsi mukosa lambung.
c.    Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan rumah dan status nutrisi.
3.    Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka perlu adanya suatu perencanaan intervensi yang dipandang sebagai inti atau pokok dari suatu proses keperawatan yang nantinya memberikan arah bagi kegiatan keperawatan.
Menurut Marilyn E, 1999, rencana keperawatan pada diagnosa diatas adalah sebagai berikut :
a.    Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual/muntah.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara optimal dalam waktu 2x24 jam.
Kriteria Hasil :
1)   Pasien mengatakan tidak merasa lemas.
2)   Porsi makan yang disediakan dihabiskan.
Intervensi :
1)   Buat jadwal masukan tiap jam. Anjurkan mengukur cairan/makan dan minum sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan.
2)   Timbang berat badan tiap hari. Buat jadwal teratur setelah pulang.
3)   Tekankan pentingnya menyadari kenyang dan menghentikan makan.
4)   Diskusikan yang disukai pasien dan masukan dalam diet murni.
5)   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet.
6)   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin seperti B12, folat dan kalsium sesuai indikasi.
Rasional :
1)   Setelah tindakan pembagian, kapasitas gaster menurun kurang lebih 50 m, sehingga perlu makan sedikit tapi sering.
2)   Pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhan nutrisi/keefektifan terapi.
3)   Makan berlebihan dapat menyebabkan mual/muntah atau kerusakan operasi pembagian.
4)   Dapat menyebabkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/kontrol.
5)   Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi.
6)   Tambahan dapat diperlukan untuk mencegah anemia karena gangguan absorpsi. Peningkatan motilitas usus dan menambah nafsu makan klien.
b.    Nyeri ulu hati berhubungan dengan  peningkatan asam lambung.
Tujuan :
Nyeri berkurang/hilang dalam waktu 3 x 24 jam.
Kriteria hasil :
1)   Pasien mengatakan nyeri berkurang.
2)   Ekspresi wajah tidak meringis.
3)   Tidak ada distensi abdomen.
4)   Skala nyeri 0.
Intervensi :
1)   Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 1-10).
2)   Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
3)   Catat petunjuk nyeri non verbal, contoh gelisah, menolak bergerak, berhati-hati denagn abdomen, takikardi, berkeringat. Selidiki ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non-verbal.
4)   Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.
5)   Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
6)   Bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
7)   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan dan melakukan perubahan diet.
8)   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antasida.
Rasional:
1)   Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
2)   Membantu dan membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
3)   Petunjuk non-verbal dapat berupa fisiologis dan psikologis dan dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/beratnya masalah.
4)   Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga mnghancurkan kandungan gaster.
5)   Makanan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin.
6)   Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
7)   Pasien mungkin diberikan makanan yang tidak mengandung gas, dan bahan yang merangsang asam lambung.
8)   Menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan menetralisir kimia. Evaluasi tipe antasida dalam gambaran kesehatan total, mis : pembatasan Na.
c.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
Tujuan :
Klien mengetahui dan memahami tentang penyakit/kondisi yang dirasakannya saat ini dalam waktu 1 x 15 menit.
Kriteria hasil :
1)   Klien berpartisipasi dalam proses belajar.
2)   Klien memberikan pernyataan verbal atas pemahamannya.
3)   Klien mampu menjawab pertanyaan perawat saat evaluasi.
4)   Klien mengungkapkan pernyataan verbal tentang respon positif terhadap anjuran perawat.
Intervensi :
1)   Beri pendidikan kesehatan tentang penyakitnya.
2)   Evaluasi pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
3)   Beri reward atas kemampuan yang telah ditunjukkan klien.
4)   Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar klien dan juga keluarga.
5)   Anjurkan klien untuk mendatangi sumber-sumber pelayanan untuk memperoleh penjelasan lebih lanjut jika klien telah kembali ke masyarakat.
6)   Jelaskan tentang pentingnya kontrol kesehatan untuk mengevaluasi dengan tim rehabilitasi untuk menindaklanjuti program terapi klien di luar rumah sakit.
Rasional :
1)   Memberikan informasi dimana pasien/orang terdekat dapat memilih berdasarkan informasi.  Pengetahuan tentang penyakit membantu untuk memahami kebutuhan terhadap terapi.
2)   Mengidentifikasikan pemahaman klien/keluarga dan masalah yang potensial dapat terjadi, sehingga solusi alternatif dapat ditentukan.
3)   Meningkatkan motivasi klien/keluarga dalam pembelajaran.
4)   Meningkatkan partisipasi dan  kemandirian klien/keluarga. 
5)   Meningkatkan dukungan untuk pasien selama periode penyembuhan dan memberikan evaluasi tambahan pada kebutuhan yang sedang berjalan/perhatian baru.
6)   Memantau perkembangan penyembuhan.
4.    Pelaksanaan
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi berupa pencatatan dan pelaporan ( Gafar La Ode Jumadi ).
Ada tiga fase implementasi keperawatan, yaitu :
a.    Fase persiapan, meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan keterampilan mengimplementasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan.
b.    Fase operasional, merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan. Implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen, dependen atau interdependen.
c.    Fase terminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan  rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan didokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
5.    Evaluasi
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan, dan kualitas data, teratasi atau tidaknya masalah klien, serta pencapaian tujuan serta ketepatan intervensi keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui perbandingan pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu.
Kemudahan atau kesulitan evaluasi dipengaruhi oleh kejelasan tujuan dan bisa tidaknya tujuan tersebut diukur. Di samping evaluasi yang dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab pada klien dapat dinilai juga oleh klien sendiri, teman kerja perawat dan pimpinan administrasi. Evaluasi tanggung gugat pelayanan keperawatan serta menentukan tindakan yang efektif dan tidak efektif.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar